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quinta-feira, 11 de novembro de 2010

Burnout na clínica psiquiátrica: relato de um caso


Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul

Print version ISSN 0101-8108

Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul vol.28 no.3 Porto Alegre Sept./Dec. 2006

doi: 10.1590/S0101-81082006000300015 

RELATO DE CASO

Burnout na clínica psiquiátrica: relato de um caso


Isabela VieiraI; Andréia RamosII; Dulcéa MartinsIII; Erika BucasioIV; Ana Maria Benevides-PereiraV; Ivan FigueiraVI; Sílvia JardimVII
IMédica psiquiatra, Programa de Atenção em Saúde Mental do Trabalhador (PRASMET) e Programa de Transtornos Mentais Relacionados ao Estresse, Instituto de Psiquiatria - Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB-UFRJ), Rio de Janeiro, RJ
IIDoutora em Psiquiatria, PRASMET, IPUB-UFRJ, Rio de Janeiro, RJ
IIIAssistente social. Doutoranda, Escola de Serviço Social, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ
IVMédica psiquiatra, PRASMET e Programa de Transtornos Mentais Relacionados ao Estresse, IPUB-UFRJ, Rio de Janeiro, RJ. Mestranda, IPUB-UFRJ, Rio de Janeiro, RJ
VDoutora em Psicologia. Líder, Grupo de Estudos e Pesquisas sobre Estresse e Burnout (GEPEB), Universidade Estadual de Maringá (UEM), Maringá, PR. Professora associada, Departamento de Psicologia, UEM, Maringá, PR
VICoordenador, Programa de Transtornos Mentais Relacionados ao Estresse, IPUB-UFRJ, Rio de Janeiro, RJ. Professor adjunto, Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental, UFRJ, Rio de Janeiro, RJ
VIICoordenadora, PRASMET, IPUB-UFRJ, Rio de Janeiro, RJ. Psiquiatra, IPUB-UFRJ, Rio de Janeiro, RJ



RESUMO
A síndrome de burnout, identificada na década de 1970, caracteriza-se por uma tríade de dimensões (exaustão emocional, despersonalização e redução da realização pessoal) e é uma condição relacionada à organização do trabalho. Entretanto, não consta nas classificações psiquiátricas. O artigo apresenta o conceito de burnout, estabelece o seu atual status nosológico e introduz uma breve discussão sobre a diferença entre burnout e depressão, a partir do relato de um caso atendido no Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Descritores: Burnout, depressão, diagnóstico, organização do trabalho.



INTRODUÇÃO
A associação entre condições de trabalho e ocorrência de doenças físicas e transtornos mentais vem sendo mais estudada a partir da segunda metade do século XX1, mas o reconhecimento clínico de tal relação é pequeno2. Oburnout, ou síndrome do esgotamento profissional, tem sido alvo de estudos de prevalência3, análises da validade de constructo4, identificação de fatores de risco ou de proteção5 e objeto de matérias na imprensa. Na literatura médica, tem ocupado espaço fora da psiquiatria, particularmente na medicina ocupacional, psicossomática e clínica médica.
Estudos de prevalência com profissionais de saúde mostram taxas de burnout variando entre 30 e 47%6,7. A taxa de burnout na população de trabalhadores da Finlândia chegou a 27,6%8. No Brasil, a ocorrência se encontra na faixa de 10%9.
Por definição, burnout é uma condição de sofrimento psíquico relacionada ao trabalho. Está associado com alterações fisiológicas decorrentes do estresse10 (maior risco de infecções, alterações neuroendócrinas do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal, hiperlipidemia, hiperglicemia e aumento do risco cardiovascular), abuso de álcool e substâncias11, risco de suicídio12 e transtornos ansiosos e depressivos13,14, além de implicações socioeconômicas (absenteísmo, abandono de especialidade, queda de produtividade14,15). Entretanto, não consta nas classificações psiquiátricas.
Freudenberger16,17, em 1974, descreveu o burnout como um "incêndio interno" resultante da tensão produzida pela vida moderna, afetando negativamente a relação subjetiva com o trabalho. Segundo Maslach et al.18, oburnout é uma síndrome psicológica resultante de estressores interpessoais crônicos no trabalho e caracteriza-se por: exaustão emocional, despersonalização (ou ceticismo) e diminuição da realização pessoal (ou eficácia profissional). A exaustão emocional (EE) caracteriza-se por fadiga intensa, falta de forças para enfrentar o dia de trabalho e sensação de estar sendo exigido além de seus limites emocionais. A despersonalização (DE) caracteriza-se por distanciamento emocional e indiferença em relação ao trabalho ou aos usuários do serviço. A diminuição da realização pessoal (RP) se expressa como falta de perspectivas para o futuro, frustração e sentimentos de incompetência e fracasso. Também são comuns sintomas como insônia, ansiedade, dificuldade de concentração, alterações de apetite, irritabilidade e desânimo.
O instrumento mais utilizado para o diagnóstico de burnout é o Maslach Burnout Inventory (MBI)19. Possui três versões aplicáveis a categorias profissionais específicas: MBI-HSS (Human Services Survey), para as áreas de saúde/cuidadores ou serviços humanos/sociais; MBI-ES (Educator's Survey), para educadores; e MBI-GS (General Survey), para profissionais que não estejam necessariamente em contato direto com o público-alvo do serviço. É auto-aplicável e avalia as três dimensões do burnout (EE, DE e RP). No Brasil, até o momento, só estão publicadas adaptações para o português das versões MBI-HSS e MBI-ES20.
É típica a história pessoal de grande envolvimento no trabalho, visto como prioridade de vida ou uma missão. Entretanto, os fatores relacionados à organização do trabalho (divisão do trabalho, tempos, ritmos e duração das jornadas, remuneração e estrutura hierárquica)21 são considerados preponderantes na determinação da síndrome22. Pesquisas recentes vêm ressaltando a importância da personalidade e do temperamento como fatores de risco para burnout23.
A síndrome do esgotamento profissional integra a Lista de Doenças Profissionais e Relacionadas ao Trabalho (Ministério da Saúde, Portaria nº 1339/1999)24. Está classificada sob o código Z73.0 (Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão - CID-10), como problema que leva ao contato com serviços de saúde.
Apresentamos um caso que preenche os critérios diagnósticos para burnout e depressão. Discute-se, então, a diferença entre burnout e depressão e o status nosológico do constructo burnout.

RELATO DE CASO
A., 50 anos, casado, técnico em telecomunicações, funcionário de empresa de telefonia há 28 anos. Seus problemas começaram em 1996, com sucessivas mudanças administrativas: foi transferido de unidade duas vezes e assumiu, sem consulta prévia, posto de gerência, aumentando suas atribuições, enquanto reduzia-se o efetivo de pessoal. Suas novas tarefas incluíam a demissão de funcionários. Para aprender o novo serviço, passou a trabalhar até mais tarde nos fins de semana. Começou a sentir-se muito cansado fisicamente, ansioso, tenso e insone. Após a privatização da empresa, instalou-se o processo de reestruturação produtiva, com demissões em massa e expansão dos serviços. Os novos contratados não estavam suficientemente qualificados para as funções, exigindo maior esforço na tarefa de supervisão. Havia sucessivas "mudanças de diretriz" ("mandavam a gente fazer tudo de um jeito, e no dia seguinte não era mais nada daquilo, o trabalho era jogado fora"), além das ameaças de demissão, da desmoralização dos funcionários e das exigências cada vez maiores de rendimento ("quando a meta não era alcançada, era porque éramos incompetentes; quando se conseguia, deveríamos ter nos esforçado mais para superá-la"). Além do cansaço físico, sentia-se exigido além do seu limite emocional. Pensar em trabalho deixava-o irritado e impaciente, ao contrário do que sempre foi (considerava-o como prioridade, fonte de satisfação pessoal e orgulho). Passou a apresentar, além da ansiedade, tristeza profunda, falta de prazer nas atividades, dificuldade em tomar decisões, perda de apetite e de peso (cerca de 14 kg em 7 meses), "brancos" de memória, desesperança, sentimento de desvalorização pessoal e vontade de morrer. Foi, então, afastado de suas atividades laborativas, e iniciou tratamento psiquiátrico em 2000. Fez uso de diversas associações: tioridazina 10-30 mg/dia, cloxazolam 2 mg/dia, sulpirida 300-600 mg/dia, biperideno 2-4 mg/dia, nortriptilina 25-75 mg/dia. Foi encaminhado ao Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB) após 2 anos de tratamento privado. Vinha em uso de oxcarbazepina 600 mg/dia, clonazepam 4 mg/dia e levomepromazina 50 mg/dia, que foram então substituídos por imipramina 75-150 mg/dia, clorpromazina 100 mg/dia e diazepam 10 mg/dia (esquema atual). Evoluiu com melhora importante da ansiedade e da insônia, melhora parcial dos sintomas depressivos e intensa dificuldade de lidar com situações referentes ao trabalho. Foi aposentado por invalidez 1 ano após sua admissão no ambulatório do IPUB.

DISCUSSÃO
O caso descrito apresenta vários dos fatores relativos à organização do trabalho considerados por Maslach et al. como determinantes do burnout18 - sobrecarga, insegurança em relação às tarefas, falta de condições para exercer o trabalho, insegurança quanto à permanência no emprego, falta de suporte da equipe/chefia, sentimento de desmoralização pessoal no ambiente de trabalho, sentimento de injustiça. Os fatores pessoais de dedicação ao trabalho também estão presentes. Os sintomas emocionais desenvolvidos pelo paciente correspondem às três dimensões características da síndrome de burnout.
O paciente apresenta também depressão. Embora apareçam associados com freqüência, vários estudos mostram que burnout e depressão são conceitualmente diferentes. Segundo Freudenberger, o "estado depressivo" presente no burnout seria temporário e orientado para uma situação precisa na vida da pessoa (no caso, o trabalho), além do que não estaria presente o sentimento de culpa, característico da depressão17; também para Maslach, o burnout afetaria somente o campo profissional, enquanto que a depressão atingiria todas as áreas da vida do indivíduo18. Brenninkmeyer25 sistematiza essas diferenças. Comparados a indivíduos deprimidos, os que têm burnout: 1) aparentam mais vitalidade e são mais capazes de obter prazer nas atividades; 2) raramente apresentam perda de peso, retardo psicomotor ou ideação suicida; 3) têm sentimentos de culpa mais realistas, se os têm; 4) atribuem sua indecisão e inatividade à fadiga (e não à própria doença); e 5) apresentam mais freqüentemente insônia inicial, em vez de terminal (como na depressão). A natureza da associaçãoburnout/depressão ainda não é bem conhecida: pode se dever a antecedentes etiológicos comuns (ligados ao estresse crônico ou a fatores de personalidade, como traços neuróticos, por exemplo), podendo ser o burnoutuma fase (ou um precursor) no desenvolvimento de um transtorno depressivo8. Iacovides26 sugere que burnout e depressão poderiam compartilhar várias características "qualitativas", especialmente nas formas mais graves deburnout, propondo que sejam aplicados os dois diagnósticos em certos casos, tais como: aqueles em que haja maior grau de disfunção no trabalho do que de sintomatologia depressiva, início da disfunção antes do início da depressão maior ou a existência de uma atitude negativa em relação à profissão que não pode ser explicada como uma manifestação da depressão.
A sobreposição, no caso apresentado, da síndrome de burnout com depressão leva-nos a duas hipóteses: 1) a demora no reconhecimento do problema poderia ter resultado no desenvolvimento de uma complicação (a depressão); ou 2) tal caso pertenceria a um subtipo de pacientes com maior vulnerabilidade ao desenvolvimento de burnout e que estaria associado com maior gravidade do quadro e semelhança fenotípica com depressão (de acordo com o estudo de Iacovides)27. Ahola et al.8 sugerem que "ao lidar-se com população de trabalhadores, é recomendável aferir-se tanto a existência de burnout quanto de depressão".
Este caso é um exemplo de que o burnout parece estar relacionado não a profissões específicas, e sim à maneira como se organiza o trabalho, independente da atividade exercida18,28. O determinante fundamental parece ser a impossibilidade encontrada por pessoas profundamente empenhadas em atingir um ideal (aqui representado pelo engajamento no trabalho) de realizar tal meta, impossibilidade esta também determinada pelas características da organização do trabalho.
A síndrome de burnout é um constructo em investigação. Segundo Maslach, o burnout não é uma síndrome clínica, e sim um diagnóstico de situação de trabalho18. Será que os casos que preenchem os critérios paraburnout, segundo a escala de Maslach, na clínica psiquiátrica seriam casos a mais de depressão? Como estabelecer, então, a relação de tais casos com a organização do trabalho?
Um relato de caso não pode responder a perguntas que somente estudos prospectivos poderão, mas abre a discussão sobre a síndrome de burnout na clínica e nosologia psiquiátricas.

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